临床表现
临床表现：
1.开口困难 关节内强直的主要症状是进行性开口困难或完全不能开口。病史较长，一般在几年以上。开口困难的程度因强直的性质而有所不同，如属纤维性强直一般可轻度开口，而完全骨性强直则完全不能开口。有时在骨性强直病人用力开口时，尤其是儿童，下颌骨仍可有数毫米的动度，但这并非关节的活动，而是下颌体的弹性以及颅颌连接处不全骨化的结果。开口困难造成进食困难，通常只能由磨牙后间隙处缓慢吸入流食或半流食，或在牙间隙处用手指塞入小块软食。
2.面下部发育障碍和畸形 多发生在儿童发病的病人。由于关节强直造成咀嚼功能的减弱和下颌的主要生长中心髁状突被破坏，下颌骨的畸形随着年龄的增长而日益明显。表现为面容两侧不对称，颏部偏向患侧。患侧下颌体、下颌升支短小，相应面部反而丰满。健侧下颌由于生长发育正常，相应面部反而扁平、狭长，因此常常容易将健侧误诊为强直侧(图1)。双侧强直者，由于整个下颌发育障碍，下颌内缩、后移，而正常上颌却显前突，形成特殊的小颌畸形面容(图2)。发病年龄越小，面下部发育畸形就越严重，有的还可伴发
睡眠呼吸暂停综合征，以及由此所引起的心肺功能异常和全身发育不良。
除了下颌发育障碍外，下颌角前切迹明显凹陷，下颌角显著向下突出。发生角前切迹的原因一般解释是：病人经常力图开口，长期的下颌升颌肌群向上牵引与下颌体上降颌肌群向下牵拉造成的。
3.
关系错乱 下颌骨发育障碍使面下部垂直距离变短，牙弓变得小而狭窄。因此，牙的排列和垂直方向的生长均受到阻碍，结果造成
关系明显错乱；下颌磨牙常倾向舌侧，下颌牙的颊尖咬于上颌牙的舌尖，甚至无接触。下颌切牙向唇侧倾斜呈扇形分离。如果关节强直发病于成年人或青春发育期以后，因下颌骨已发育正常或基本正常，则面部和
关系无明显畸形。
4.髁状突活动减弱或消失 用两手小指末端放在两侧外耳道内，而拇指放在颧骨部固定，请病人作开闭口运动和侧方运动。此时通过外耳道前壁，不仅能查明髁状突有无动度，并且可对比两侧髁状突运动的差别，以便确定诊断。关节内强直时没有动度或动度极小(纤维强直)，而健侧则活动明显。
治疗
治疗：外科手术是颞下颌关节强直的惟一有效的治疗方法。手术的目的是适当切除粘连部的病变组织，解除粘连，重建假性颞颌关节，恢复张口，改善牙颌系统功能及面颌畸形。由于发生在儿童时期的颞颌关节强直将随着年龄的增长和生长发育而出现一系列继发性损害，加之麻醉技术与术后监护的进步，故一当确诊后，如患儿健康情况良好，应争取早期手术。一般在5～6岁时即可进行。双侧关节强直者，应尽可能同期手术，如确需分次手术，宜先做病变严重侧，对侧手术时间一般不宜超过术后两周，以便尽早做张口训练，提高手术效果，防止复发。如患者有明显的颌面部畸形者，手术一般宜分阶段进行，即第一阶段完成关节成形术，以后再根据畸形情况采用正颌外科手术或牵张成骨技术(distraction osteogenesis)矫治畸形。关节强直发病于儿童期者，多有不同程度的
关系紊乱，一般应在术后适当时期进行口腔正畸治疗，以稳定手术效果，增进牙颌系统功能。
术前应根据临床及X线片检查确定的病变部位(单侧或双侧，如系单侧应明确是左侧为右侧)，性质(纤维性或骨性)以及病变累及的范围，制定出手术计划，做好各项手术准备。手术宜在气管内插管全麻下进行。
典型的颞下颌关节成形术系根据病变性、部位，范围以及假关节形成的位置和术式设计，分为高位和低位两种关节成形术。现将手术要点及注意事项简述如下。
1.颞下颌关节高位成形术 高位成形术是指骨切开部位，即假关节形成部位在乙状切迹以上者，用于病变局限在关节区的纤维性或骨性粘连病例。由于重建的假关节位于原关节区，对牙颌系统的干扰小，重建的关节功能亦较好，且切口小而隐蔽，术后不遗留明显的瘢痕，手术野距病变部位近，便于直视操作，术中不致损伤下牙槽神经。因此，原则上应尽可能选用高位成形术。但对粘连病变广泛的病例不宜选用此术式。
(1)切口及显露关节区：采用耳前区曲棍球或问号形切口(图3)。其垂直切口从耳轮脚向下垂直延至耳垂平面，下方以不超过耳垂平面为宜。再从耳轮脚斜向上前在发际内作弧形切口，长约3cm，与垂直切口连接成曲棍球或问号形。此种切口能充分显露手术野，术后瘢痕较隐蔽。
按切口设计切开皮肤、皮下组织及浅筋膜，翻起皮瓣，显露手术野。可见腮腺咬肌筋膜覆盖腮腺上份，及颞下颌关节的浅面。在相当于颧弓根部，切开腮腺筋膜，注意解剖显露面神经颧支、颞支，并予以保护。沿颞骨颧突切开骨膜，分离咬肌在颧弓上后方的附丽，即可显露病变关节区。此时可用自持露钩或拉钩牵开手术创缘组织，显露关节粘连的病变区域。
(2)截骨：在相当于关节凹至乙状切迹之间切除一段1～1.5cm的病变骨质(图4)。采用骨钻截骨，可在病变区钻孔两排(图5)，再用微型矢状骨锯或骨刀切除二排钻孔之间的骨质。术中应注意使用骨膜剥离器保护骨面深层的组织，避免垂直方向往深面凿骨，也不宜用暴力撬开骨缝，以免损伤深面血管，甚至颅底。如乙状切迹处尚有间隙存在，亦可用弯止血钳经乙状切迹将线锯绕过髁突颈部的深面，由其后方引出，再以骨膜剥离器置于髁突颈部线锯的深面，用线锯切骨(图6)。
(3)修整骨断面：为了减少术后复发，除保持一定的切骨间隙外，应修整两骨断面，去除其前后缘及内外缘的骨质，特别是内侧缘的骨刺，并将下骨断面修整成类似髁状突的圆突面，以利下颌骨的运动和防止再粘连、复发。
(4)缝合包扎：为防止术后死腔形成血肿，也可从切口的下缘安置橡皮引流条，分层缝合伤口，加压包扎。引流条于术后24～48h抽除。
2.颞下颌关节低位成形术 低位成形术适用于病变范围广泛或高位成形术后复发的病例。切骨后形成的假关节在乙状切迹以下。
(1)切口及显露病变区：采用颌下进路，自耳垂下1cm处，沿下颌支后缘往下，绕下颌骨，再沿下颌下缘下1.5～2cm平行向前至咬肌附丽的前方约2cm，长8～10cm的弧形皮肤切口(图7)。
沿设计线切开皮肤、皮下组织、浅筋膜及颈阔肌，牵开创缘，分离、结扎切断颌外动脉及面前静脉，注意保护越过动静脉浅面上行的面神经下颌缘支。沿下颌角及下颌骨下缘切开骨膜及咬肌附丽，用骨膜分离器向上行钝分离，显露下颌升支外侧骨面直至乙状切迹平面，显露病变区骨质。
(2)截骨并修整骨断面：一般选择在病变下方相当乙状切迹与下颌孔之间切断下颌支，并切除适量骨质，切骨方法同高位成形术。用线锯切骨较易操作，可将骨膜分离器放置于切骨部位及线锯的内侧，用以保护下牙槽神经、血管及深面组织。拉动线锯，在下颌孔上方横断下颌升支(图8)。
修整并去除两骨断面的骨质，形成1～1.5cm间隙，并将下颌支骨断面修整成球面状。
若病变广泛，骨切开的平面也可移至下颌孔平面以下。
3.颞下颌关节成形的间隙维持 颞下颌关节成形术假关节间隙的维持是预防术后复发的重要措施，常用者为骨间插补术。在骨断面间隙内填补生物性或非生物性材料，不仅可隔离骨断面以预防术后复发，还可维持假关节间隙和下颌支的高度，可避免术后错
，较好的恢复下颌运动功能，并可在一定程度上防止双侧颞颌关节成形术后，引起的前牙开
畸形。
常用的骨间插补材料包括带蒂的颞肌筋膜瓣、真皮、肋软骨等生物材料以及非生物材料类的聚四氟乙烯等高分子材料和钛合金等金属材料。
在颞下颌关节成形术中采用带软骨的肋骨移植，是一种公认的有效方法，用软骨部分作为髁状突，可预防或减少术后复发，植入骨尚可维持下颌升支的高度，预防术后错
畸形，较好地恢复下颌运动功能。临床和实验研究还发现，移植的肋骨有继续生长现象。儿童患者采用此法治疗，可尽早恢复患儿的咀嚼功能，减少下颌骨的发育畸形。但移植骨的生长发育能否适应正常侧下颌骨的生长发育，尚有待进一步观察。此法对高、低位颞颌关节成形术均可适用。通常在完成骨切开后，于对侧第7、8肋骨部，切取一段带肋软骨的肋骨，软骨长度1～1.5cm，移植骨的总长应达到恢复患侧原下颌支高度。在下颌支部去除部分骨外板，形成纵形槽状，将肋骨嵌贴在下颌支形成的骨槽内，用不锈钢丝或微型钛夹板固定(图9)。此外，采用人工关节置换术重建颞下颌关节(图10)，也已取得较好的功能和预防复发的效果。但置入的人工关节容易引起感染，异物反应，也可发生固定装置松脱、金属疲劳性断裂，甚至关节窝部穿孔，人工髁突进入颅腔底的可能性。因此研制更合理的人工关节，如何有效的防止并发症及其远期效果，尚在继续研究、观察中。
4.复发的预防 颞下颌关节强直的术后复发，是一个引起广泛关注和研究，但迄今仍未完全解决的问题。随着手术方法及术后处置的不断改进和经验的积累，颞颌关节成形术的术后复发率虽有明显的下降，但据国内外较大病例组的报告显示，其术后复发率仍在20%左右。根据现有的认识和经验，其术后复发的常见因素及预防措施可从以下方面考虑。
(1)手术年龄：已有的报告资料提示，在儿童期的手术复发率较成人期手术者为高。其原因可能与儿童期骨的生成代谢旺盛，加之术后不易按医嘱坚持张口训练，因此易于引起骨断面再粘连而复发。但儿童期手术对预防继发生牙颌面畸形，促进早日恢复牙颌系统功能有重要意义。如能选择合宜术式，注意采取各项预防复发的措施，即可减少复发，故仍主张早期手术。
(2)切骨及其间隙的大小：在关节成形术中，如只完成了强直部的骨切开或仅切除少量骨质，或外侧切除了足够骨质而骨粘连部的内侧却只切除了微量骨质，即容易使两骨断面间重新粘连愈合而复发。切骨多，虽可减少复发，但可明显缩短下颌升支(尤其是双侧患者)，引起开
等畸形及功能障碍。因此，适量的切除粘连部骨质，并使其内外侧一致，同时将骨断面修整塑形，减少接触面，将有利于防止复发。一般切骨及切骨后间隙应维持在1～1.5cm为宜。
(3)骨面插补物的应用：在骨断面之间的间隙内置入生物或非生物性插补物，有利于隔离两骨断端的接触而防止复发。现有的统计资料亦表明，在假关节间隙内无论是置入筋膜、软骨等人体组织或人工代用品的复发率，总的均低于未放置插补物组。
(4)骨膜的处理：骨膜对新骨生成及骨缺损的修复有重要作用，如假关节两骨断面间内侧骨膜保留，特别是内侧骨间隙狭窄者，很容易因术后骨膜的成骨功能活跃引起骨性连接而致复发。故一般认为，在关节成形术中至少应将内侧面骨膜切断，以利于防止复发。但操作应特别注意，防止损伤其深面的翼静脉丛等深部血管，引起出血而继发感染和血肿机化，导致复发。
(5)术后张口训练：术后的张口训练可对抗术区纤维组织增生和瘢痕化，防止两骨断面之间的纤维粘连，促进假关节及其功能的形成，从而有利于防止复发。张口训练，应从术后早期，一般在术后5～7天开始。除自动张口训练外，均应辅以磨牙区置入楔形橡皮垫或特制的各种张口器的被动张口训练。被动张口训练应逐步增大，如可采用逐渐增加楔形橡皮垫厚度的简易方法，可获得较好效果。
张口训练一般至少应坚持半年以巩固疗效。
预防颞颌关节成形术的术后复发，必须综合采用上述的措施。此外，减少术中的创伤、出血，防止感染的发生，对有效的预防和减少复发均很重要。
